От чего болит спина? Это страшная грыжа? Что делать и как лечить? Мануальный терапевт, мази, таблетки, иглоукалывание? Можно ли теперь тренироваться или всё?
Автор: Алексей Петрович Яковлев — доктор, глава медицинской службы в компании Шлюмберже в РФ. С 2006 года — председатель Национального общества промышленной медицины. Врач по специальностям психиатрия, общая практика (семейная медицина) и управление здравоохранением. Автор популярного блога о доказательной медицине botalex.livejournal.com
Наша страна самобытна во всем, в том числе в медицинской терминологии и в понимании патогенеза заболеваний. Отсюда и уникальные средства лечения и подходы к профилактике. Причем уникальность эта в отечественном эскулапстве, как правило, синонимична неэффективности, а то и сродни шарлатанству.
Несмотря на то, что диагноз «остеохондроз» редко имеет отношение к рассматриваемой теме, многие врачи продолжают им злоупотреблять, по умолчанию связывая его напрямую со всеми болями в спине и в шее ( = дорсалгиям). Почему? Отчасти потому, что к «остеохондрозу» привыкли сами пациенты…
Чем вызваны боли в спине на самом деле?
- В большинстве случаев боль в спине вызвана неспецифическими механическими причинами: чаще повреждением связок и мышц, поддерживающих позвоночный столб (70%), реже — компрессионными переломами при остеопорозе (4%).
- С дегенеративными процессами межпозвоночных дисков и соединений, которые в российской терминологии принято называть остеохондрозом, удается как-то связать не более 10% случаев.
- Редко, хоть и метко, боль обусловлена выпячиванием = грыжей межпозвоночного диска, сдавливающей нервные корешки; тогда, например, начинает болеть и неметь бедро или голень (ишиас). Такой бедой, называемой вертеброгенной радикулопатией, обусловлены не более 1-3% острых поясничных болей (ссылка).
- Часто приходится сталкиваться с идиопатическими болями безо всякого органического повреждения (в основном психогенной природы).
- Совсем редко выявляются специфические причины: инфекции или опухоли (0,8%) или болезни внутренних органов, когда боль проецируется в спину (1,5-2%).
- Вопреки расхожему мнению, врожденные искривления осанок (кифозы, сколиозы) сами по себе ведут к болевому синдрому исключительно редко (
- Есть и много других редких причин, в которых разберется только специалист.
Таким образом, чаще всего боль в спине не связана с самим позвоночником, а вызвана надрывом мышечных волокон и связок спины в результате физической перегрузки. Они подолгу не заживают, формируя вокруг себя очаг воспаления, который дополнительно поддерживает тканевую ишемию и боль по принципу порочного круга.
Как избежать некомпетентного лечения?
В нашем царстве-государстве, что не боль в спине — всюду виноваты остеохондроз и пресловутые грыжи дисков. Как же избежать некомпетентного лечения и «развода» на деньги?
Рентген, МРТ, КТ при болях в спине и шее, как правило, не требуются
Врач может назначить такие исследования, если у вас есть признаки серьезного повреждения спинного мозга и корешков в виде периферических нарушений (парезы или параличи мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов). В 90% случаев боли в шее и спине такие исследования совершенно не нужны и по умолчанию назначаться не должны.
Невролог все же может назначить вам такое исследование даже при отсутствии описанных нарушений, если боли не теряют своей интенсивности в течение 4-6 недель, несмотря на правильное медикаментозное лечение. Или если есть подозрение на специфический процесс типа опухоли или туберкулеза в позвоночнике.
У нас в стране принято по умолчанию находить всякие грыжи (у кого их только нет!) и пугать всех болящих снимками. Однако в развитых странах давно уже постулировали: нет корреляции между болью в спине без периферической симптоматики и картиной на рентгеновском снимке или томограмме.
Умные люди просто взяли 1000 людей с болями без периферической симптоматики и 1000 совершенно здоровых и всем сделали томограммы (КТ и МРТ). В итоге, в обеих группах количество людей с грыжами дисков и без таковых оказалось примерно одинаковым. Более того, среди обследованных были лица с самыми махровыми грыжами, которые не испытывали боли в спине, и наоборот — многие из страдающих дорсалгиями не имели никаких грыж! Этот эксперимент уже несколько раз повторили для особо упертых, так что сомнений никаких не остается — прежде всего учитываем жалобы и симптомы, и уж потом назначаем визуализирующие исследования, если появятся показания. Иными словами, лечим больного, а не его снимки!
Грыжа межпозвоночного диска вообще-то не так уж часто участвует в развитии дорсалгий. Только в 4% случаев болей в спине удается провести какую-то теоретическую связь с имеющейся грыжей, а уж серьезные выпячивания дисков, требующие рентгенологической визуализации и оперативного лечения, встречаются крайне редко.
Отчего же в нашей стране снимок или томограмму позвоночника не назначает только ленивый врач? Основных причин две:
- Неграмотность некоторых врачей (см. вступление про самобытность отечественных медициснких школ).
- Экономическая заинтересованность медучреждения и/или лечащего врача.
В последние 10 лет основной статьей дохода деятелей из департаментов здравоохранения и главных врачей больниц стали откаты, получаемые от фирм-производителей медоборудования и расходных материалов. И здесь настоящей золотой жилой оказались аппараты МРТ (магнитно-резонансной томографии), КТ (компьютерной томографии), на худой конец, цифровые рентгенаппараты.
Откат от средненького томографа составляет 100 тыс. баксов единовременно, доказать его факт практически нереально, так что грех манкировать. Вот и закупили повсюду, где нужно и не нужно. Приедешь в какой-нибудь крохотный сибирский городишко, а там тебе и МРТ, и КТ, и бог знает что. При этом, нередко нет ни одного специалиста, который бы умел компетентно всем этим добром пользоваться.
А дальше возникает проблема: как это оборудование отбить, да еще и подзаработать на его обороте с учетом небольшой популяции обслуживаемого населения. А выход тут один – гнать на диагностику всех подряд. Иные предприимчивые доктора обеспечивают такой поток, что на МРТ выстраиваются очереди на месяц вперед. Чтобы конвейер работал исправно, во многих коммерческих поликлиниках врачей посадили на процент от назначаемых исследований (анализов, УЗИ и, конечно же дорогостоящих КТ и МРТ).
Поясничная боль — нудная штука, но проходит, как правило, сама по себе.
Исследования показывают, что боль в пояснице без какого-либо лечения проходит через неделю у 30-60% больных, через 6 недель здоровы уже 60-90%, а через год поправляются 95%. Как же ускорить выздоровление?
А тут уже несчастных больных разводят — мама не горюй! И ведь дело какое благодарное! Боль — она же вся в мозгу анализируется, а значит, плацебо-эффект при дорсалгиях будет работать в любом случае — хоть пиявок ставь, хоть горячие камешки прикладывай, хоть лопухи лепи. Особо внушаемым помогут и заговоры, и благоприятные гороскопы и даже гомеопатия. Одно плохо — плацебо-эффект по определению ограничен…
При острой боли в спине не эффективны следующие популярные у нас методы лечения. В острой фазе эти методы не только не показаны, но и могут навредить:
Не имеют никакого преимущества перед нормальной медикаментозной терапией следующие методы. Зато они значительно затратней эффективной терапии по деньгам и по времени:
- мануальная терапия (манипуляции костоправов, отличные от массажа) — ссылки здесь, здесь и здесь.
- физиотерапия
- остеопатия
- акупунктура = иглорефлексотерапия (ссылка)
В остром периоде некоторый кратковременный эффект могут дать методы отвлекающей терапии типа перцового пластыря, банок, жгучие мази (Финалгон®, Капсикам®, Бен-Гей® и пр.). По тому же принципу работает и иглорефлексотерапия = акупунктура. Здесь эффект достигается за счет переключения мозга с очага боли на новый очаг раздражения. В итоге мозг не фокусируется на одном месте и боль утихает.
Неплохой эффект дает термическое согревание потянутых мышц. Эффект, правда кратковременный, но все же.
Что действительно помогает при острых болях?
Всего 3 вещи доказали свою неопровержимую эффективность:
- Препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства);
- Препараты из группы центральных миорелаксантов (например, Сирдалуд® или Мидокалм®), назначенные вместе с НПВС;
- Поддержание активной деятельности во время болезни. Постельный режим не только не помогает, но, напротив, препятствует выздоровлению (ссылка).
И это всё! Дешево и сердито. Всё прочее в остром периоде — плацебо-эффект или развод на деньги. Хотя сразу оговорюсь, что пожилым людям можно рекомендовать походить в поликлинику на любые плацебо-процедуры, лишь бы они не залеживались. Сама по себе ходьба до дохтура оказывает на них оздоровительный эффект.
Имеет ли значение какой НПВС пить? А может, сделать уколы? А может, лекарство лучше втирать в больное место?
Ответ на первый вопрос однозначен: боль эффективно снимается любыми НПВС, будь то ибупрофен (Нурофен®, Advil®), напроксен (Алив®), нимесулид (Найз®) или новомодные эторикоксиб (Аркоксиа®) и лорноксекамом (Ксефокам@). Но везде есть свои нюансы. Одни НПВС лучше воздействуют на боль, другие на воспаление. Различаются и побочные эффекты.
Механизм действия всех НПВС таков, что они ингибируют фермент циклооксегеназу (ЦОГ), который участвует в синтезе простагландинов — регуляторов воспаления. При этом ЦОГ бывает 2 типов: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2 повинен в синтезе «плохих» воспалительных простагландинов, а ЦОГ-1 участвует в синтезе «хороших» защитных. Большинство НПВС не селективны, т. е. бьют по обеим ЦОГ. В результате снимаются как воспаление, так и защита со слизистой желудка.
Последнее нежелательное свойство НПВС и приводит к обострению гастритов и формированию медикаментозных эрозий и язв у склонных к этому людей. Особенно злостны препараты вроде индометацина, аспирина, кетопрофена (Кетонал®), пироксикама. Их лучше не принимать длительными курсами, а людям с уже имеющимися проблемами их не назначают вовсе. Ибупрофен или Диклофенак большинством пациентов переносятся неплохо даже при длительном приеме. Для язвенников имеются и селективные ингибиторы ЦОГ-2 типа мелоксикама (Мовалис®) и нимесулида (Найз®, Нимесил®).
Я все это так долго разжевывал, чтобы вы понимали: не важно, как именно вы примите противовоспалительный препарат — через рот или в виде укола, с едой или натощак — побочный эффект на желудок работает одинаково. Язва обостряется не оттого, что таблетка раздражает слизистую желудка при непосредственном контакте, а потому, что подавляется синтез ЦОГ-1 после того, как препарат уже оказался в крови.
Мази, крема и гели на основе НПВС типа Кетонала®, Фастум® геля, Долгита®, Вольтарен Эмульгеля® и т.п.
Здесь важно понимать следующее: то, что вы размажете гель или крем по коже над очагом боли, совершенно не значит, что весь препарат попадет прямо в этот очаг, особенно если очаг расположен глубоко. Если вы думаете, что размазанный по пояснице крем попадает прямо в позвоночник, как это красочно иллюстрирует реклама, вы питаете иллюзию.
За пределы подкожной клетчатки и прилежащих мышц и связок такие препараты почти не проникают, а то, что проникает, разносится кровотоком и равномерно распределяется по всему телу. Даже при блокадах лекарства вводят длинной иглой, подводя ее прямо к нерву — не доведешь сантиметр и эффекта может не быть вовсе! Однако, если вы мажете густо и часто, в крови всего тела рано или поздно создастся достаточная концентрация НПВС и тогда обезболивающий эффект будет достигнут, как если бы вы этот препарат выпили или сделали инъекцию.
Вот только таблетку выпить всё же проще, да и должная концентрация действующего вещества таким образом обеспечивается надежней. Такие лекарственные форсы с НПВС более эффективны при ушибах и растяжениях поверхностных мышц и связок.
Нюанс: старушкам вместе с таблетками все же рекомендую назначать мази. Все, что заставляет стариков двигаться, идет им на пользу! Опять же, мази, особенно жгуче-пахучие, неизменно оказывают на них плацебо-эффект, будь то барсучий жир или грязь из Мертвого моря. Будет и вовсе замечательно, если бабушка сама в лес сходит, лопушков-корешков надерет и собственными ручками замесит. Когда бабушки делятся с нами своими чудо-рецептами, внимать им всегда следует с пиететом, ибо так повышается и плацебо-эффект, оказываемый на саму бабушку, и социализация происходит (одиночество и дефицит общения для стариков страшнее любой боли в спине и сами по себе способны вести к депрессии, гиподинамии и, как следствие, к дорсалгиям).
И еще: любят в наших поликлиниках назначать те же НПВС в форме уколов. На деле, если вы способны принимать таблетированный препарат, инъекции вам совершенно ни к чему – хоть так, хоть этак, а препарат действует одинаково.
Что делать, когда острый период прошел?
Как правило, боли в спине возникают на фоне общей гиподинамии, ведущей к слабости мышц и связок, поддерживающих позвоночный столб. При слабой спине любые ее перегрузки (нарушение эргономики посадки и движений или некорректное поднятие тяжестей вручную) приводят к травмам связок и мышц или к деградации и выпячиванию межпозвоночного диска со всеми вытекающими. Посему совет прост:
- Укрепляйте спину. Если вы уже больны, посоветуйтесь со специалистам для подбора комплекса ЛФК, а если здоровы — делайте утреннюю зарядку, изометрические упражнения, плавайте и вообще ведите подвижный образ жизни с физиологическим задействованием всей мускулатуры тела;
- Обратите внимание на эргономику: как сидите в офисе, как таскаете инструмент на производстве, как копаете грядки на даче.
Укрепление спины и правильная эргономика в повседневной и бытовой деятельности -единственные нехирургические средства лечения хронических болей в спине вне обострения, которые также эффективно предотвращают рецидивы.
Советы по профилактике перегрузок спины:
- Никогда не поднимайте тяжести в положении стоя. Присядьте, ухватитесь за ручку чемодана и встаньте вместе с ним. Поднимайте тяжести ногами, а не спиной!
- Ни при каких условиях ничего не поднимайте и не тяните под углом в 45° к оси позвоночника! Позвоночник под нагрузкой должен совершать движения лишь в двух плоскостях – строго вперед-назад или влево-вправо!
- Нельзя сгибать и разгибать спину с одновременной ее ротацией! Особенно опасно при подъеме и переносе тяжестей.
- Когда несете тяжелую ношу в одной руке, вторую руку плотно прижимайте к бедру. Этот прием позволяет правильней перераспределить нагрузку на мышцы спины.
- С тех пор как обезьяна встала на задние лапы, спина стала ее слабым местом. Не нагружайте спину без особой нужды! Для поездок приобретайте чемоданы на колесиках, пользуйтесь тележками в аэропортах и на вокзалах, не скупитесь на чай грузчикам. Если уж навьючиваетесь, имейте правильный ортопедичный рюкзак, распределяйте тяжесть равномерно по телу.
- Ну и, конечно, укрепляйте спину регулярными упражнениями, КАК ТОЛЬКО ОСТРАЯ БОЛЬ УТИХНЕТ.
- По возможности избавляйтесь от избыточного веса.
Эффективность и неэффективность тех или иных методов лечения болей в спине хорошо описана для хронических болей здесь и для острых состояний здесь.
*Конец статьи*
